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Anais :: 69° CBEn • ISSN: 2318-6518
Resumo: 1002


1002

Evento adverso em uma instituição publica: relato de experiência.

Autores:
Camila Foresti Lemos (camilaforest@yahoo.com.br) (Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal)

Resumo:
Introdução: A política de segurança do paciente enfrenta o desafio da subnotificação de eventos adversos na assistência médica e de enfermagem em pacientes hospitalizados. Objetivo: Apresentar a vivência de um evento adverso num hospital público do Distrito Federal. Método: Relato de experiência do enfrentamento da equipe no processo de notificação e de tratamento de um evento adverso-dose errada de medicamento-num hospital publico do DF. Resultados: Inicialmente, a notificação foi considerada pelos profissionais de enfermagem como importante pela necessidade de redução de danos ao paciente, entretanto, após o relato no prontuário eletrônico a equipe de enfermagem entendeu a notificação do evento adverso como punição. Não houve reunião multiprofissional para discutir o evento. Conclusão: A exposição da equipe de enfermagem no prontuário prejudicou o desenvolvimento de uma cultura de incentivo a discussão de eventos adversos e o medo dos profissionais a cerca da punição, bem como a ausência de ação corretiva após a notificação, poderá estimular a subnotificação. Contribuições para Enfermagem: Incentivar a flexibilidade e metas para discussão multiprofissional de eventos adversos nas unidades públicas de saúde, podem fortalecer a equipe para a construção de uma cultura institucional com foco na qualidade e segurança da assistência ao paciente.


Referências:
Referências: Oliveira, Maria Amélia de Campos. (Re)significando os projetos cuidativos d Enfermagem à luz das necessidades em saúde da população. Rev Bras Enferm; 65(3):401-405, maio jun.2012. Nichiata, Lucia YasukoIcumi; Bertolozzi, Maria Rita; Fracolli, Lislaine Aparecida; Takahashi, Renata Ferreira. A utilização do conceito "vulnerabilidade" pela enfermagem:[revisão]. Rev Lat Am Enfermagem; 16(5):923-928,Sept.Oct. 2008. Bernardino, Elizabeth; Felli, Vanda Elisa Andres. Saberes e poderes necessários à reconstrução da enfermagem frente a mudanças gerenciais num hospital de ensino. Rev Lat Am Enfermagem; 16(6):1032-1037, Nov.Dec.2008. Nascimento, Keyla Cristiane; Backes, DirceStein; Koerich, Magda Santos; Erdmann, Alacoque Lorenzini. Sistematização da assistência de enfermagem: vislumbrando um cuidado interativo, complementar e multiprofissional. Rev Esc Enferm USP; 42(4):643-8, 2008 Dec. Santos, José Luís Guedes Dos; Lima, Maria Alice Dias da Silva; Pestana, Aline Lima; Colomé, Isabel Cristina Dos Santos; Erdmann, Alacoque Lorenzini. Estratégias utilizadas pelos enfermeiros para promover o trabalho em equipe em um serviço de emergência. Rev Gaucha Enferm; 37(1):e50178, 2016Mar.